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山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故分析
发布时间:2022-04-12   点击次数:536次

山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故分析

1.事故经过

山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业,其静态堆码式钴-60 辐照装置(设 计装源活度 30 万 Ci,事故时活度约 3.8 万 Ci),建于上世纪 90 年代,用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小,主屏蔽材料为石材及土 砖等,设备设施十分简陋,后来自行改造加装了货物自动输送系统。 2004 年 10 月 21 日 17 时,由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开 关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵, 放射源未能正常回落到井下安全位置,该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下,通过迷道(与货物输送同一通道)进入辐照室, 查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约 0.8-1.7m 距离内 整理和摆放货物,10 分钟左右感觉有些不舒服,便跑出辐照室,进控制室观察 发现放射源在升起位置,随即降源到安全位置,之后不久出现呕吐症状。 事故发生后,该单位立即将两人送往县医院就治,于 22 日 时 30 分将两人 送往山东省疾病预防控制中心,之后转入省立医院诊治,23 日下午又将两人送 往北京 307 医院接受治疗,最终治疗无效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是: (1)工作人员违反安全操作规程,在辐照装置未降源、未携带辐射监测仪 器和个人剂量报警仪的情况下进入辐照室。 (2)辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人 误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统失灵,放射源未能正常回落至井下安全 位置,辐照装置处于“带病"工作状态。

本起事故的根本原因: 71)该辐照装置建于上世纪 90 年代初,后又自行改造,设计不规范,设备 简陋,没有达到国家标准的相关安全要求。 (2)该单位管理混乱,规章制度和操作规程不健全;辐照装置控制室门锁 破损,无专人管理,人员可以随意进出;辐照装置安全设施未进行必要的维修维 护工作,必要的安全设施失效,致使人员受照。 (3)辐照装置操作人员缺乏必要的防护知识和安全意识,进入辐照室未携 带辐射监测仪器及个人剂量报警仪,违规操作。

3.经验教训

1)辐照装置的设计、建造(包括改造)必须严格遵守国家相关的法规标 准要求,确保其固有安全性,并经安全评价及审管机构的审批确认,严禁私自建 设和改造。 (2)辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规要求,建立健全辐射安全 管理制度和安全规程,落实安全责任,加强安全管理,确保辐射工作人员按章操 作,做好辐射安全和防护工作。 (3)辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期的维修维护, 保证各项安全联锁系统和安全设施的有效性。 (4)辐照装置运营单位应加强安全文化建设,做好辐射工作人员安全和防 护培训工作,增强安全和防护意识和能力,严禁未经相关培训的无资质人员上岗 操作


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